为进一步规范定点医药机构服务行为，守护参保群众“救命钱”，南昌市医保局严格落实省医保局部署，深入贯彻《江西省医疗保障信用管理办法》和《江西省定点医药机构及其医保支付资格管理对象信用等级评价规则》，以信用评价为抓手，以分类监管为核心，扎实推进信用体系建设，实现监管提质、服务增效，目前各项工作初见成效。

一、信用评价标准化，筑牢分级分类监管基础

对全市定点医药机构实行年度绩效百分制考核+失信行为实时认定相结合的管理模式，按绩效评定（即：星级评定）结果实施四档信用分级：其中 A 级（85 分及以上）可享受优先拨付预付金、提高超额补偿比例等激励，实行包容审慎 “无事不扰” 监管，以全面自治主；B 级（70—84.9 分）按规定开展常规抽查检查；C 级（60—69.9 分）予以调减预算额度、列为重点监管对象并提高检查频次；D 级（60 分以下）将被约谈整改、公开失信信息、从严监管并暂停预付金拨付，连续两年获评 D 级的将取消定点资格。同时明确，对存在欺诈骗保被行政处罚，或一年内超 50% 医保支付资格人员被暂停或终止资格的机构，直接实行 “一票否决”，评定为 D 级并纳入医保失信名单。目前，南昌市2026年首轮信用等级评定已圆满完成，全市共评定A级88家、B级1667家、C级477家、D级20家，覆盖了全市定点医疗机构（不含村卫生室）和定点零售药店，做到监管无死角、评价无遗漏。

二、构建“评定—应用—监管”闭环管理体系

南昌市医保局建立“绩效+信用”管理机制，即将星级评定结果与协议续签、费用拨付、分级管理、结果应用直接挂钩；一是质量保证金留存比例与星级评定结果挂钩，依照定点医药机构的分组结果，将三星及以下、四星、五星级的定点医药机构，其质量保证金分别按5%、4%、3%比例留存；二是分级结果与定点医疗机构的医保支付方式改革挂钩，对三星及以上定点医疗机构，按0.1%、0.2%、0.3%调增预付金，充分发挥信用评价的激励导向作用。同时，针对医保支付资格管理对象实行“驾照式”记分管理（对象包括：定点医疗机构的相关卫生专业技术人员及审核工作人员，以及定点零售药店的主要负责人），实现机构信用与个人信用协同管控，进一步完善了闭环管理模式。

三、规范评定流程，切实保障信用主体合法权益

建立“机构自评、经办评估、市级复评、公示公布”四级评定机制，严格按照时限要求，在定点医药机构绩效考核评分出具后10个工作日内完成信用等级评定，并及时将评定结果录入“江西省医疗保障信息平台-信用评价管理”模块实施信用分级监管，确保评定工作公平、公开、公正。同时，畅通异议处理与信用修复渠道，监管对象在纠正失信行为后可申请信用修复，实现了监管刚性与服务温度的有机统一。

四、监管成效凸显，医保治理效能持续提升

通过实施差异化分类监管，对A级信用主体实行“无事不扰”的包容审慎监管；对D级失信主体从严监管，对连续两年被评为D级的机构依法解除服务协议。目前，全市定点医药机构服务行为持续规范，过度检查、违规收费等突出问题得到有效遏制；医保基金跑冒滴漏现象得到精准防控，依托大数据技术实现信用动态监测，推动监管模式从“事后处置”向“全过程精细化管理”转变，切实提升了医保基金使用效益和群众就医体验。

下一步，南昌市医保局将持续深化医保信用体系建设，不断完善信用评价标准，强化信用评价结果应用，持续筑牢医保基金安全防线，为全市医疗保障事业高质量发展注入强劲信用动能。